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　　自 檢 情 況

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　　第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： 分

　　第二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： 分

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　　年 月 日

　　會(huì)員大會(huì)(或會(huì)員代表大會(huì)、會(huì)員代表會(huì)議)意見

　　年 月 日

　　黨委(支部)意見

　　年 月 日

　　上級工會(huì)意見

　　年 月 日